Formas

Los siguiente formularios se proporcionan para facilitar el acceso a los servicios de salud mental.
 

Le invitamos a imprimir y completar las formas necesarias antes de su cita.

 

Estas formas se ha desarrollado para facilitar y agilizar la prestación de servicios en nuestra oficina. Le alentamos a completar los formularios pertinentes que se aplican a su situación antes de su cita, ya que esto ayudara a disminuir el tiempo de espera en la oficina antes de su primera visita.



 

  • Autorización para divulgar información (si corresponde que podría completarlo antes de la visita, pero la firma tiene que ser visto por nuestro personal)

  • Autorización para ponerse en contacto con el médico / especialista en atención primaria

  • Derechos del Cliente

  • Historia para niños (si los servicios son para un niño edades <18 años, por favor complete esta antes de la primera visita)

  • Consentimiento para el tratamiento

  • Historia de Salud (adultos unicamente)

  • HIPAA Notificación de Prácticas Privadas

  • Mis metas para la terapia (Para ser completado antes de la primera visita)

163 North Greenleaf  -  Suite 2 -  Gurnee, Illinois 60031

Phone: 1-847-360-8860  -  Fax: 1-847-360-8864

www.manjarresandassociates.com