Formas
Los siguiente formularios se proporcionan para facilitar el acceso a los servicios de salud mental.
Le invitamos a imprimir y completar las formas necesarias antes de su cita.
Estas formas se ha desarrollado para facilitar y agilizar la prestación de servicios en nuestra oficina. Le alentamos a completar los formularios pertinentes que se aplican a su situación antes de su cita, ya que esto ayudara a disminuir el tiempo de espera en la oficina antes de su primera visita.
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Autorización para divulgar información (si corresponde que podría completarlo antes de la visita, pero la firma tiene que ser visto por nuestro personal)
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Autorización para ponerse en contacto con el médico / especialista en atención primaria
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Derechos del Cliente
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Historia para niños (si los servicios son para un niño edades <18 años, por favor complete esta antes de la primera visita)
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Consentimiento para el tratamiento
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Historia de Salud (adultos unicamente)
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HIPAA Notificación de Prácticas Privadas
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Mis metas para la terapia (Para ser completado antes de la primera visita)
163 North Greenleaf - Suite 2 - Gurnee, Illinois 60031
Phone: 1-847-360-8860 - Fax: 1-847-360-8864